| 考生姓名 | 准考证号 | |||||||||||
| 联系方式 | 身份证号 | |||||||||||
| 情形 | 健康排查（流行病学史筛查） | |||||||||||
| 7天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地[县（市、区）] | 10天内境外旅居地（国家地区） | 居住社区10天内发生疫情 ①是 ②否 |
属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 |
是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 |
核酸检测 ①阳性 ②阴性 ③不需要 |
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| 健康监测（自考前7天起） | ||||||||||||
| 天数 | 监测 日期 |
健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 |
早体温 | 晚体温 | 是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 |
如果出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 |
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| 考试当天 | ||||||||||||
| 考生承诺 | 本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，自愿承担责任及后果。 签字： 日 期： 年 月 日 |
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点击下载文件:山东省2022年成人高考人员健康管理信息采集表.doc
