| 姓名 | 性别 | 准考证号 | |||||||||
| 身份证号 | 本人手机号码 | ||||||||||
| 居住 地址 |
省 市 （区/县） 凡10月22日后，有江苏省外旅居史的参考考生请填写以下信息： 来苏时间： 月 日；来苏参考乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）： ； 班次号： ； |
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| 健 康 状 况 |
是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。 | 是□ | 否□ | ||||||||
| 本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。 | 是□ | 否□ | |||||||||
| 本人从考试当天前14天内是否有国内疫情高中低风险地区或国（境）外旅居史。 | 是□ | 否□ | |||||||||
| 本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。 | 是□ | 否□ | |||||||||
| 体 温 自 我 监 测 登 记 |
序号 | 日期 | 体温 | 序号 | 日期 | 体温 | |||||
| 考前第14天 | 10月22日 | 考前第7天 | 10月29日 | ||||||||
| 考前第13天 | 10月23日 | 考前第6天 | 10月30日 | ||||||||
| 考前第12天 | 10月24日 | 考前第5天 | 10月31日 | ||||||||
| 考前第11天 | 10月25日 | 考前第4天 | 11月01日 | ||||||||
| 考前第10天 | 10月26日 | 考前第3天 | 11月02日 | ||||||||
| 考前第9天 | 10月27日 | 考前第2天 | 11月03日 | ||||||||
| 考前第8天 | 10月28日 | 考前第1天 | 11月04日 | ||||||||
| 考 生 承 诺 |
郑重承诺： 本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应惩处。 考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，我愿自行放弃考试或遵守考试工作人员安排到指定区域考试。 考生签名： 考试时间：2022年 月 日 |
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点击下载文件:2022年江苏省成人高校招生考试考生健康状况申报及承诺书.docx
